Lutesyum-177 PSMA; hormon tedavisine dirençli, vücuda yayılmış yani metastatik hal almış prostat kanserli hastaların sağaltımında kullanılan hedefe yönelik bir tedavi yöntemidir.
Hedefe yönelik bir tedavi diyoruz çünkü bu tedavide ‘prostat kanseri hücre yüzeyinde bulunan ve PSMA (Prostat Spesifik Membran Antijeni) adı verilen’ bir molekül yolu ile kanser hücrelerinin yok edilmesi amaçlanır.
PSMA; hem görüntüleme hem de tedavi için kullanılan ideal bir hedef moleküldür.
Tümör hücresi yüzeyindeki PSMA’ya bağlanma özelliği olan ve PSMA inhibitörü olarak bilinen bazı ilaçlar; radyoaktif bir madde ile bağlandıklarında (ki bu radyoaktif izotoplar Galyum 68 (68Ga) veya Fluor 18(18F) dir) gidip tümör yüzeyindeki PSMA ile reaksiyona girer ve radyoaktif kaynaktan gelen ışımalar PET/CT (PET/BT) cihazları tarafından dedekte edilerek tümörün ve metastazlarının görüntülenmesini sağlarlar.
Radyoaktif bileşikler ile görüntülenebilen tümör hücrelerinin yine radyoaktif bileşikler ile tedavi edilmesine ‘TERANOSTİK’ adı verilmektedir. 68Ga / 18F-PSMA görüntüleme ve 177Lu-PSMA ile tedavi teranostik yaklaşımın en güzel örneklerinden birisidir.
68Ga-PSMA veya 18F-PSMA ile görüntülenebilen tümöral hücreler 177Lutesyum-PSMA (177Lu-PSMA) tedavisi için ideal hedeflerdir.
177Lu-PSMA’nın yüksek Beta enerjisi vardır ve prostat kanseri hücrelerindeki PSMA’ya bağlanarak, bu enerjiyi doğrudan kanser hücrelerine ulaştırır. Kanserli hücrelerde radyasyonun yarattığı etki ile DNA kırıkları ve hücre ölümü gerçekleşirken sağlıklı dokular bu tedaviden zarar görmezler.
Günümüzde 177Lu-PSMA tedavisi ‘hormona (kastrasyona) dirençli metastatik prostat kanserinde’ kullanılmaktadır.
Hangi hastalarda uygulanabilir (endikasyonlar);
Klavuzlarda 1. ve 2.kuşak hormon tedavisine ve kemoterapiye yanıt alınamayan prostat kanserli hastalarda kullanımı önerilmekle birlikte son yayınlar 2.kuşak hormon tedavisi ve kemoterapi ile eş zamanlı kullanımının hastalıksız sağ kalım ve genel sağ kalım sonuçlarına olumlu etkilerini göstermiştir.
Kemik hedefli tedaviler almış ancak yeterli yanıtı olmayan ya da ağrısı şiddetlenen hastalarda ağrıyı hafifletmek içinde 177Lu PSMA tedavisi uygulanabilir.
Tedavi öncesi yapılan 68Ga / 18F- PSMA PET/CT görüntüleme çalışması ile tümör hücrelerinde yeterli PSMA tutulumu olduğunun gösterilmiş olması gerekir.
Kimlere uygulanmamalıdır (kontrendikasyonlar);
PSMA tabanlı görüntülemede lezyonlarda 68G-18F-PSMA tutulumu yok veya yetersiz ise.
Lokalize veya ameliyat edilebilir hastalık varlığında.
Eşlik eden şiddetli akut hastalık varlığı (böbrek, karaciğer yetmezliği vb)
Yönetilemez ciddi psikiyatrik hastalık varlığında uygulanmaması önerilmektedir.
Kısmi (rölatif) kontrendikasyonlar;
Bu grup hastada tedavinin yarar-zarar oranını gözeterek ve oluşması muhtemel yan etkiler için önlemler alınarak tedavi planlanmalıdır.
Yaşam beklentisi 6 aydan az olanlar
Bir Nükleer tıp tedavi ünitesinde izolasyon için kabul edilemez tıbbi veya radyasyon güvenliği riski varlığı.
Tedavi edilmemiş idrar yolu tıkanıklığı veya hidronefroz varlığı
Böbrek, karaciğer ve kemik iliği fonksiyonlarında bozulma
Tedavi kararı nükleer tıp, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi ve üroloji uzman hekimlerinden oluşan bir konsey tarafından, multidisipliner olarak verilir.
Tedaviyi nükleer tıp uzmanı, bu konuda özel olarak lisanslanmış kliniklerde ve radyasyon güvenliği açısından önlemler alınmış odalarda verir.
Tedavi basamakları;
Tümör hücreleri kendi içerisinde farklılık (heterojenite) gösterebilir, yani hücrelerin bir kısmı PSMA PET/CT’de görüntülenebilirken bir kısmı 68Ga / 18F-PSMA tutulumu göstermeyebilir yada düşük düzeyde tutulum sergileyebilir. Bu durum bazı tümör hücrelerinin tedaviden fayda görmeyeceği anlamını taşır. Bu hücreleri tespit edebilmek ve tedavi için ön görüde bulunabilmek adına hastalardan tedavi öncesi 18F-FDG PET/CT yaptırmaları istenir.
Karaciğer veya beyin metastazı varlığında, BT ve/veya MRI ile bu organların değerlendirilmesi gerekir.
3. Organ fonksiyonlarının değerlendirilmesi; 177Lu-PSMA tedavisi için hastanın böbrek, karaciğer ve kemik iliği fonksiyonlarının tedavinin ortaya çıkarabileceği yan etkileri tolere edebilecek düzeyde yerinde olması istenir. Bu yüzdende tedavi öncesi bir takım kan tetkikleri istenerek organ fonksiyonları değerlendirilir.
Tedavi öncesi hangi testlerin yapılması gereklidir;
Hastaların tedaviden önce (en fazla 2 hafta) aşağıdaki testleri yaptırması gereklidir. Bu test sonuçları ile tedavi kararı verilir, tedavi ertelenir yada organ fonksiyonları uygun görünmüyor ise destekleyci tedaviler ile uygun düzeylere gelmeleri sağlanır.
Böbrek sintigrafisi ; böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek ve idrar yollarında tıkanıklık (obstrüksiyon) olup olmadığını görmek için dinamik böbrek sintigrafisi uygulanmalıdır. Böbrek sintigrafisinin her tedaviden önce yapılması gerekli değildir. Ancak ilk tedaviden önce ve tedavi kürleri arasında böbrek fonksiyon bozukluğu geliştiği durumlarda yapılmalıdır.
Kan testleri; tam kan sayımı, total PSA, serbest PSA, BUN, kreatinin, total protein, albümin, ALT, AST, total billuribin, direk ve indirek billuribin, LDH, ALP, Sodyum, Potasyum, Fostat düzeylerine bakılmaldır. Dokrorunuz ek testler isteyebilir.
PSMA görüntüleme, böbrek sintigrafisi ve laboratuvar sonuçları uygun olan hastalar için tedavi randevusu oluşturulur. Tedavi ancak özel olarak lisanslanmış kliniklerde ve radyasyon güvenliği açısından önlemler alınmış özel odalarda deneyimli bir ekip tarafından uygulanır. Tedavi için hastanın 1 gün hastanede yatışı gerekmektedir.
Tedavi Uygulaması; Hastaneye yatış yapıldıktan sonra hastanın damar yolu açılır. En az 1-2 litre serum fizyolojik ile hastanın hidrasyonu sağlanır. Ardından tedavi sonrası oluşabilecek erken yan etkileri önlemek amacıyla premedikasyon dediğimiz uygulama yapılır. Bu uygulamada yine serum içerisinde, mide bulantısını kesecek ve olası alerji durumlarının gelişmesini engelleyecek birtakım ilaçlar damar yolundan verilir. Ardından 177Lu-PSMA damar yolundan yaklaşık 30 dk içerisinde uygulanır.
Taburculuk kriterleri; Hastaların 1 gün hastanede yatışı gerekmektedir. Çıkış kararı 1.günün sonunda 1 metre uzaklıktan yapılan radyasyon ölçümleri ile verilir. Eğer bu doz ülkemiz için kabul edilen salıverilme kurallarına uygun ise hasta taburcu edilir.
Tedavi Sonrası Görüntüleme;
Tümörün enjekte edilmesinden 2-4 saat sonra SPECT/CT cihazında görüntüleme işlemi yapılarak, ilacın hedeflendiği şekilde uygulanıp uygulanmadığı değerlendirilir. Ardından 24-48 saat sonra tüm vücut taraması yapılabilir. Dozimetri analizi için tüm vücut görüntülemeye (enjeksiyondan 2-4, 24-48 ve 96 -168 saat sonra) SPECT/CT eklenebilir. PSA yanıtına ek olarak hastalar, lezyon yanıtını belirlemek için iki döngü 177Lu-PSMA tedavisinden sonra 68Ga-PSMA görüntüleme ile geçici tedavi yanıtı açısından değerlendirilebilir. Tedavi yanıtını değerlendirmek için hastalar dört tedavi kürü bittikten sonra 68Ga-PSMA görüntüleme ile tekrar değerlendirilebilir.
Tedavi Sıklığı ve Süresi: Tedavi 6-8 hafta aralarla 2-6 kür yapılır. Kür sayısı hastanın durumuna göre artırılabilir. Tedaviye ilk yanıt, 2.kürden sonra biyokimyasal veriler ve PSMA PET/CT ile değerlendirilir. Tedavi süresi boyunca belirli aralıklar ile testler tekrarlanır
Böbrekler, tükrük bezleri, gözyaşı bezleri ve kemik iliği radyasyon dozuna en çok maruz kalan organlardır. Yan etkiler genellikle hafif ve geçici olabilir, ancak bazı durumlarda daha dikkatli izleme gerekebilir.
Çalışmalarda en sık görülen yan etkiler; ağız kuruluğu (%57.8), yorgunluk (%53,1) ve mide bulantısı (%46,9) dır.
Kemik iliğinde baskılanma; Nadir, geri dönüşlü ve yönetilebilir bir yan etkidir. Kemik iliğinde genellikle birinci derecede baskılanma şeklinde görülür. Kan sayımlarında kan hücre sayılarında ve hemoglobin değerlerinde düşüklük ile saptanır. Çalışmalarda anemi 12.5% hastada, trombositopeni ve lökopeni ise %1.6 hastada raporlanmıştır. Hastaların düzenli kan testleri ile takibi yapılmalı ve gerektiği noktada önlemler alınmalıdır.
Karaciğer ve Böbrek Fonksiyonlarında Değişiklikler: Tedavi nadiren karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozulmaya neden olabilir. Bu nedenle, tedavi sırasında bu organların fonksiyonları kan testleri, gerek halinde görüntüleme yöntemleri ile takip edilir.
Ağrı: Enjeksiyon bölgesinde hafif ağrı veya rahatsızlık hissi olabilir. Bu genellikle kısa süreli ve hafif bir etkidir. Tedavi sonrası metastatik kemiklerde ağrı ortaya çıkabilir. Buda uygun tedaviler ile rahatlatılabilecek bir yan etkidir.
Yan etkiler tedavi süreci hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre uzman bir sağlık ekibi tarafından yönetilir.
Hastalığı kontrol altına alarak, hastalıksız yaşam süresi ve genel sağ kalım süresini uzatmak en önemli hedeflerdir. Bunu yaparken hastalığın neden olduğu ağrı ve diğer semptomları hafifleterek hastaların yaşam kalitesini artırmak amaçlanır.
Tedavi etkinliği; hastanın klinik gözlemi, belirli aralarla istenecek kan tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri aracılığı ile yapılır.
Tedavinin etkisi hastadan hastaya değişebilir. Bazı hastalarda tedavi ile hastalığın ilerlemesi durdurulup, hastalık kontrol altına alınabilirken bazı hastalarda yanıt alınamayabilir. Uzun vadede tedavi planını değiştirmek gerekebilir.
Uzun vadeli izlemde, hastalığın ilerlemesi durumunda ek tedavi gereksinimlerini ortaya çıkabilir. Bu yüzden hastaya daima multidisipliner bakmak ve gerektiği anda diğer uzmanlık dalları ve tedavi yöntemleri ile tedaviyi kombine etmek önemlidir.
Uzun tedavi süreci ve tekrarlayan kürlerden sonra ortaya çıkması muhtemel yan etkilerin yönetiminin de diğer disiplinler ile birlikte yapılması gereklidir.
Tedavi süresince ve sonrasında düzenli takip ve değerlendirme, hastaların en iyi sonuçları elde etmelerini sağlayacaktır.
177Lu-PSMA tedavisi kararı multidisipliner tümör konseylerinde verilir. Tdaviyi uygulayacak ekip nükleer tıp ekibidir. Bu; nükleer tıp uzman hekimi, medikal fizik uzmanı, nükleer tıp hemşire ve teknikerinden oluşmaktadır.
Tedavi özel olarak lisanslanmış nükleer tıp bölümlerinde ve radyasyon güvenliği önlemlerine uygun olarak hazırlanmış tedavi odalarında verilir.
