Tiroit kanseri tüm kanserlerin %1 kadarını oluşturmaktadır. Endokrin sistemden köken alan kanserler arasında ise en sık görülenidir. 25-65 yaş arasında ve kadınlarda daha sık görülmektedir. 2024 verilerine göre Amerika’da yılda 44.000 hasta tanı almakta ve 2170 kişi bu hastalığa bağlı sebeplerden ölmektedir (1).
Tiroit kanserleri patolojik olarak; Papiller, Foliküler, Medüller ve Anaplastik olmak üzere 4 kategoriye ayrılır. Papiller karsinom tiroit kanserleri arasında en sık görüleni (tüm tiroit kanserlerinin %80-85) ve en iyi seyirli olanıdır.
Hastalar genellikle boyunlarında ele gelen nodüler oluşum ile hekime başvururlar ya da hekim muayenesi sırasında tiroit bezi içerisinde nodüler bir yapı ele gelir. Bazen de nodüller, herhangi bir sebeple yapılan boyun ultrasonografisi sırasında tespit edilir.
Muayenede nodüler lezyonun tespiti ya da USG’de (ultrasonografi) şüpheli nodüler oluşumun görülmesi ardından tanısal amaçlı ince iğne aspirasyon biyopsisi uygulanır. Eğer hastada birden fazla nodüler oluşum var ise hangisinden biyopsi alınacağının kararı konusunda tiroit sintigrafisi yol gösterici olur. Tiroit kanserleri sintigrafide soğuk (hipoaktif) nodül olarak görülür.
Cerrahi;
Tiroit kanserinde cerrahi ilk tedavi seçeneğidir. Çoğu hastada cerrahi; bezin tamamının çıkarılmasını (ki bu işleme ‘total tiroidektomi’ denir) gerektirir iken Anaplastik tiroit kanserlerinde cerrahinin yeri yoktur. Bir kısım hastada ise ‘düşük riskli diferansiye (papiller ve foliküler) kanserlerde’ bezin tümör içeren kısmının çıkarılması (ki bu yaklaşıma ‘parsiyel tiroidektomi ya da lobektomi’ denir) uygulanabilecek bir tedavi yöntemidir (2).
Diferansiye tiroit kanserli hastaların %20-60 kadarında boyun lenf nodu metastazı bildirilmiştir. Santral ve/veya lateral boyun lenf nodlarının diseksiyonu (çıkarılması) lokal-bölgesel nüks oranını düşürür. Bununla birlikte potansiyel yan etkiler sebebi ile düşük risk grubundaki hastalarda önerilmemektedir (3).
Ameliyat öncesi boyun USG, yapılacak cerrahinin planlanması açısından yeterlidir. Lokal ileri evre hastalığı olanlarda ya da uzak metastaz gelişme riski olan hastalarda ek olarak Bilgisayarlı Tomografi (BT veya CT) veya Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) önerilmektedir. Agresif Diferansiye Tiroit Kanserinde veya Anaplastik Kanserli hastalarda 18F-FDG (Fluor 18 Fluoro Deoksi Glukoz) uygulanabilir. Medüller Tiroit Kanserli hastalarda ise evreleme için 68Ga (68 Galyum) veya 18F (18 Fluor) ile işaretli peptidler (DOTA) kullanılmaktadır.
Moleküler görüntüleme ve tedavi diferansiye (papiller ve foliküler) tiroit kanserli hastalarda 1940’lı yıllardan beri yaygın olarak kullanılmakta olan kişiselleştirilmiş ve hedefe yönelik bir yöntemdir ve teranostik uygulamaların temelini oluşturmaktadır.
Görüntüleme;
Yukarıda sözü geçen radyoaktif maddelerin tümü moleküler görüntüleme ajanlarıdır. Görüntüleme işlemi ise Gamma Kamera (SPECT-SPECT/CT) veya PET/CT (PET/BT) cihazları ile yapılmaktadır.
Postoperatif Radyoaktif İyot Tedavisi (RAI);
Tiroit kanserinde cerrahi ilk tedavi seçeneğidir. Diferansiye (papiller ve foliküler) tiroit kanserlerinde Radyoaktif İyot Tedavisi (RAI) gerek ameliyat sonrası kalan bakiye (remnant) tiroit dokusunun yok edilmesi (ablasyonu) gerekse nüks ve metastaz riskinin minimalize edilmesi açısından uzun yıllardır, tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır.
RAI’de 3 temel amaç vardır;
Tedavi kararını verirken risk temelli değerlendirme yapılır.
Hastalık Risk Grubunun Belirlenmesi;
Amerikan Tiroit Derneği yani ATA (American Thyroid Association) tiroit kanserlerini, patoloji, genetik test sonuçlarına ve biyo belirteçlere göre düşük-ota ve yüksek riskli olmak üzere 3 gruba ayırmaktadır.
I-131 ile tedavi kararı ve tedavide verilmesi gereken dozun belirlenmesi bu risk skalasına göre yapılmaktadır (3,4).
Düşük risk gruplu hastalarda tedavi yaklaşımı konusunda ekoller arasında farklılık vardır.
Bir grup (ETA; European Thyroid Association) rutinde tedaviye gerek olmadığını, risk faktörleri ile değerlendirme yapılmasını önerirken, bir başka grup ve klavuz (SNMMI; Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging ve EANM; European Nuclear Medicine) I-131 tedavisini önermektedir (5).
Orta risk grubundaki hastalarda, ETA yine bireysel değerlendirmeyi önerirken, SNMMI ve EANM tedavinin uygulanmasını gerekli görmektedir.
Yüksek risk grubunda ise her iki grup ameliyat sonrası I-131 tedavisinin uygulanması konusunda hemfikirdir.
Bu konuda otoriteler arasında görüş farklılıkları bulunmaktadır.
ETA ameliyat sonrası / I-131 tedavisi öncesi I-131 ile tüm vücut tarama yapılmasına gerek olmadığını
SNMMI ve EANM ise I-131 taramasının anlamlı ve önemli olduğunu savunmaktadır.
Bizde kliniklerimizde hastanın evrelemesinin doğru yapabilmek ve tedavi dozunu daha net belirleyebilmek için tedavi öncesi I-131 ile vücut taramasını önermekteyiz.
Tedavi dozu nasıl belirlenir?
I-131 içerisinde yer alan iyot tiroid folikül hücreleri tarafından tutularak hücre içerisine alınır ve hormon sentezinde kullanılır. Radyoaktif iyotun tiroit hücreleri tarafından tutulabilmesi için vücutta iyot açlığı yaratmak gerekir. Bu yüzden de hastalara tedaviden 1 hafta 10 gün önce başlayacak şekilde iyottan fakir diyet verilir. Diyette mutlaka iyotsuz tuz kullanımı önerilmektedir. Deniz ürünleri, süt ve süt ürünleri, yumurta, çikolata, iyot içeren multivitaminlerin tüketimi iyot alımını etkilemektedir ve önerilmemektedir.
Ayrıca bazı ilaçlarında radyoaktif iyot ile etkileşimi söz konusudur ve tedaviden önce kesilmelidir.
Anti tiroit preparatlar (propylhthiouracil, methimazol, carbimazol vb) 3 gün önce
Multivitaminler 7 gün önce
Öksürük ilaçları, lugol ve potasyum iyodür solüsyonları 2-3 hafta
Radyolojik incelemede kullanılan kontrast ajanlar; suda çözünenler 3-4 hafta, yağda çözünenler >4 hafta
Amiodorone 3-6 ay önce kesilmelidir.
Tedavi kararını genel cerrahi, endokrinoloji ve nükleer tıp uzman hekimleri birlikte verirler. Tedavi nükleer tıp uzmanları tarafından nükleer tıp departmanında verilir.
RAI verilebilmesi için kan TSH düzeyinin 30ng mU/L’nin üzerinde olması gereklidir.
TSH düzeyinin bu seviyelere çıkabilmesi için ameliyat sonrası başlanmış olan tiroit hormonunun kesilmesi gerekir. Tiroit preparatı başlanmış olan hastalarda ilaç RAI tedavisinden 2-4 hafta önce kesilmelidir.
Diğer bir yöntem ise sentetik olarak üretilmiş TSH enjeksiyonudur (Thyrogen). Bu uygulamada ardışık iki gün kas içerisine Thyrogen enjekte edilir ve 3.gün RAI tedavisi verilir.
Tedavi öncesi hastalardan TSH ile birlikte serbest T3, T4, Tg, anti Tg Ab, kalsiyum, parathormon, Hemogram ve doğurganlık çağındaki kadın hastalardan gebelik testi istenir.
I-131 sıvı formda ya da kapsül formunda temin edilebilir ve uygulama ağız yolu ile olur.
Tedaviden önce tüm vücut taraması yapılacak ise;
Hastaneye en az 4 saatlik açlık ile gelinmesi istenir. Düşük doz I-131 hastaya ağız yolundan uygulanır. Uygulama sonrasında 1 saat sıvı 2 saat katı gıda alınmaz. Tarama dozları küçük dozlar olduğu için izolasyona gerek yoktur. Ancak mutlaka gebe ve küçük çocuklardan uzak kalınması gereklidir. 24 saat sonra hasta tarama için kliniğe davet edilir.
Tarama sonrasında belirlenen tedavi dozu aynı gün hastaya yine ağız yolundan uygulanır. BU dozlar yüksek olduğu için hastalar verilen doz ile bağlantılı olarak 1-3 gün sıklıkla 2 gün hastanede radyasyon güvenliği ilkelerine göre özel olarak hazırlanmış odalarda kalırlar. Refakatçi alınmaz.
Tedavi için yine en az 4 saatlik açlık gereklidir. Tedavi sonrası 1 saat sıvı, 2 saat katı gıda alınmaz.
Yatış süresi boyunca tedavi sonrası yan etkiler açısından hastalar monitörize edilirler.RAI tedavisi uzun yıllardır, güvenle kullanılan bir tedavi yöntemidir.
Kısa dönem yan etkileri; tiroid lojunda ve tükrük bezlerinde şişme ve hassasiyet, bulantı ve kusma, tükrükte kuruma, tat değişikliği.
Özellikle tükrük bezlerini rahatlatmak için limon ve sakız kullanımı önerilir.
Bazı hastalarda göz yaşı bezlerinde kuruluk bildirilmiştir. Özellikle lens kullanan hastaların göz doktoru ile temasa geçerek kullanıma ne kadar ara vereceklerini planlamalıdır.
Fertilite problemleri; yüksek dozda iyot tedavisi alan erkek hastalarda nadiren de olsa infertilite (kısırlık) bildirilmiştir. Kadınlarda bir yılı bulan adet düzensizliklerine neden olabilmektedir. Tedaviden sonra çiftlerin 6 ay çocuk sahibi olmaması önerilmektedir.
Kanser gelişimi; RAI tedavisi alan hastalarda diğer organ kanserlerine yakalanma oranı hafifçe artmaktadır.
Hastaneden taburcu olurken nükleer tıp hekiminiz size tiroit hormonu içeren bir ilaç başlayacaktır. Bu ilaçları kullanırken hedefimiz TSH düzeyinizin alt sınıra yakın tutulmasıdır. Bu ilaç dozları hastanın kan tiroit hormon düzeylerine bakılarak endokrinoloji uzmanı tarafından belirlenir ve takip edilir. Tedaviden 1 ay sonra endokrinoloji, 3 ay sonra da nükleer tıp uzman hekimine görünmeniz önerilmektedir. Hekimleriniz 1 yıl boyunca her 3 ayda bir, tiroit hormon düzeylerini ve tiroit kanseri için bir biyolojik belirteç olan Tg ve Anti Tg Ab düzeylerinizi görmek isteyecek ve takibinizi yapacaktır.
